Mir ist bekannt, dass

• die Teilnahme an dem Hausarztprogramm freiwillig ist.
• ich bei Nichteinhaltung der HzV-Teilnahmebedingungen aus der HzV ausgeschlossen werden kann.
• mit Ende der Mitgliedschaft in der landwirtschaftlichen Krankenkasse die Teilnahme an der HzV endet und ich schriftlich rechtzeitig über den Teilnahmebeginn an der HzV informiert werde (i.d.R. beginnt die Teilnahme im Folgequartal).
• mein gewählter Hausarzt und andere an meiner Behandlung beteiligten Vertragsärzte und Leistungserbringer, die ich zu Rate ziehe, im Rahmen der HzV Auskünfte über meine HzV-Teilnahme, Behandlungsdaten und Therapieempfehlungen mit meiner Einwilligung austauschen. Die erhobenen Befunde zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung dürfen nur zu dem Zweck verarbeitet und genutzt werden, zu dem sie übermittelt wurden. Im Einzelfall kann ich der Datenübermittlung widersprechen bzw. den Umfang bestimmen,
• die zur HzV erhobenen und gespeicherten Daten auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V. mit §84 SGB X) bei dem Ausscheiden aus der HzV gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Teilnahmeende am Hausarztprogramm.
• ein Hausarztwechsel vor Ablauf eines Jahres für mich nur in begründeten Ausnahmefällen möglich ist und grundsätzlich eine erneute Teilnahme bei einem anderen HzV-Arzt voraussetzt.
• ich die Teilnahmeerklarung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei meiner Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an meine Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt mit Erhalt dieser Belehrung, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.

Ich stimme zu , dass

• im Datenbestand der Krankenkasse und dem vom Hausärzteverband beauftragten Rechenzentrum ein Merkmal gespeichert wird, das erkennen lässt, dass ich an der HzV teilnehme.
• Gründe, die zur Ablehnung bzw. Beendigung meiner Teilnahme an der HzV führen , über das Rechenzentrum des Hausärzteverbandes meinem gewählten Hausarzt mitgeteilt werden.
• die an der HzV teilnehmenden Ärzte kontinuierlich über den Versicherten- und HzV-Teilnahmestatus informiert werden.

II. Einwilligung zur Datenverarbeitung und Teilnahme am lKK Hausarztprogramm:

Ja, ich möchte an der Hausarztzentrierten Versorgung der landwirtschaftlichen Krankenkasse in Baden-Württemberg teilnehmen.

Ja, ich habe die Erläuterung zur Einwilligungserklärung und die Patienteninformation zum Hausarztprogramm (Anlage 6.1) und die Patienteninformation zum Datenschutz (Anlage 6.2) gelesen und erhalten und bin mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen meiner Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung der landwirtschaftlichen Krankenkasse in Baden-Württemberg einverstanden und bestätige dies hiermit mit meiner Unterschrift. Ja, ich entbinde zugleich insoweit den Hausarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht.
Mir ist bekannt, dass meine Daten bei endgültiger Ablehnung meiner Teilnahme am Hausarztprogramm durch die Krankenkasse, in dem vom Hausärzteverband beauftragten Rechenzentrum vollständig gelöscht werden.
Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann und mit Zugang meines Widerrufs bei der Krankenkasse die Beendigung der Teilnahme an der HzV verbunden ist.

Hinweis: Sollten Sie nicht einverstanden sein, ist Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“ nicht möglich.

Ja, ich bin damit einverstanden, dass die landwirtschaftliche Krankenkasse oder ihr Partner mich telefonisch zum Versorgungsmanagement kontaktiert. Die Bestimmungen des Datenschutzes müssen dabei eingehalten werden.