1. Teilnahme- und Einwilligungserklärung Hausarztprogramm (HzV)

Hiermit erkläre ich, dass

  • ich bei der landwirtschaftlichen Krankenkasse versichert binund meinen Wohnsitz in Baden-Württemberg habe.
  • ich den unterzeichnenden Hausarzt als meinen behandelnden und betreuenden Hausarzt für mindestens ein Jahr wähle und für ein Jahr am LKK-Hausarztprogramm teilnehme.
  • ich bereit bin, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen.
  • ich darüber informiert wurde, frühestens mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende des Teilnahmejahres (12 Monate) ohne Angabe von Gründen die Teilnahme an der HzV schriftlich gegenüber der landwirtschaftlichen Krankenkasse kündigen zu können. Erfolgt keine Kündigung, verlängert sich die Bindung um weitere 12 Monate.
  • ich mich verpflichte, zuerst den von mir gewählten Hausarzt aufzusuchen und andere Ärzte nur nach Überweisung durch meinen gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen. Dies gilt nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall, Gynäkologen, Augenärzten und Kinderärzten.
  • ich im Vertretungsfall (z.B. Urlaub, Krankheit des gewählten Hausarztes) ausschließlich den mir benannten Vertretungsarzt im LKK Hausarztprogramm aufsuche.
  • ich bei Änderung des Versicherungsverhältnisses und bei Verlegung meines Wohnsitzes in ein anderes Bundesland unverzüglich die landwirtschaftliche Krankenkasse informiere, da ggf. die Teilnahme am Hausarztprogramm nicht mehr möglich ist.
  • ich ausführlich und umfassend über das von der Landwirtschaftliehen Krankenkasse angebotene Hausarztprogramm informiert bin und mir die Patienteninformation zum Hausarztprogramm (Anlage 6.1) und die Patienteninformation zum Datenschutz (Anlage 6.2) ausgehändigt wurde, in der die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten beschrieben
    sind. Ich habe sie sorgfältig gelesen.

Mir ist bekannt, dass

  • die Teilnahme an dem Hausarztprogramm freiwillig ist.
  • ich bei Nichteinhaltung der HzV-Teilnahmebedingungen aus der HzV ausgeschlossen werden kann.
  • mit Ende der Mitgliedschaft in der landwirtschaftlichen Krankenkasse die Teilnahme an der HzV endet und ich schriftlich rechtzeitig über den Teilnahmebeginn an der HzV informiert werde (i.d.R. beginnt die Teilnahme im Folgequartal).
  • mein gewählter Hausarzt und andere an meiner Behandlung beteiligten Vertragsärzte und Leistungserbringer, die ich zu Rate ziehe, im Rahmen der HzV Auskünfte über meine HzV-Teilnahme, Behandlungsdaten und Therapieempfehlungen mit meiner Einwilligung austauschen. Die erhobenen Befunde zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung dürfen nur zu dem Zweck verarbeitet und genutzt werden, zu dem sie übermittelt wurden. Im Einzelfall kann ich der Datenübermittlung widersprechen bzw. den Umfang bestimmen,
  • die zur HzV erhobenen und gespeicherten Daten auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V. mit §84 SGB X) bei dem Ausscheiden aus der HzV gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Teilnahmeende am Hausarztprogramm.
  • ein Hausarztwechsel vor Ablauf eines Jahres für mich nur in begründeten Ausnahmefällen möglich ist und grundsätzlich eine erneute Teilnahme bei einem anderen HzV-Arzt voraussetzt.
  • ich die Teilnahmeerklarung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei meiner Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an meine Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt mit Erhalt dieser Belehrung, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.

Ich stimme zu , dass

  • im Datenbestand der Krankenkasse und dem vom Hausärzteverband beauftragten Rechenzentrum ein Merkmal gespeichert wird, das erkennen lässt, dass ich an der HzV teilnehme.
  • Gründe, die zur Ablehnung bzw. Beendigung meiner Teilnahme an der HzV führen , über das Rechenzentrum des Hausärzteverbandes meinem gewählten Hausarzt mitgeteilt werden.
  • die an der HzV teilnehmenden Ärzte kontinuierlich über den Versicherten- und HzV-Teilnahmestatus informiert werden.

II. Einwilligung zur Datenverarbeitung und Teilnahme am lKK Hausarztprogramm:

Ja, ich möchte an der Hausarztzentrierten Versorgung der landwirtschaftlichen Krankenkasse in Baden-Württemberg teilnehmen.

Ja, ich habe die Erläuterung zur Einwilligungserklärung und die Patienteninformation zum Hausarztprogramm (Anlage 6.1) und die Patienteninformation zum Datenschutz (Anlage 6.2) gelesen und erhalten und bin mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen meiner Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung der landwirtschaftlichen Krankenkasse in Baden-Württemberg einverstanden und bestätige dies hiermit mit meiner Unterschrift. Ja, ich entbinde zugleich insoweit den Hausarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht.
Mir ist bekannt, dass meine Daten bei endgültiger Ablehnung meiner Teilnahme am Hausarztprogramm durch die Krankenkasse, in dem vom Hausärzteverband beauftragten Rechenzentrum vollständig gelöscht werden.
Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann und mit Zugang meines Widerrufs bei der Krankenkasse die Beendigung der Teilnahme an der HzV verbunden ist.

Hinweis: Sollten Sie nicht einverstanden sein, ist Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“ nicht möglich.

Ja, ich bin damit einverstanden, dass die landwirtschaftliche Krankenkasse oder ihr Partner mich telefonisch zum Versorgungsmanagement kontaktiert. Die Bestimmungen des Datenschutzes müssen dabei eingehalten werden.

Unterschrift des Versicherten/gesetzlichen Vertreters/Vormunds

20.06.2024

Um Ihre Unterschrift auf dem Formular zu hinterlassen, bieten wir Ihnen zwei verschiedene Möglichkeiten an, je nachdem, welches Gerät Sie verwenden.

1. Auf dem Computer mit der Maus unterschreiben:

  • Schritt 1: Klicken Sie in das dafür vorgesehene Feld.
  • Schritt 2: Halten Sie die linke Maustaste gedrückt und ziehen Sie die Maus, um Ihre Unterschrift zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie den Mauszeiger gleichmäßig bewegen, um eine glatte und lesbare Unterschrift zu erstellen.
  • Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, lassen Sie die Maustaste los.

2. Auf dem Smartphone oder Tablet mit dem Finger unterschreiben:

  • Schritt 1: Tippen Sie auf das Signaturfeld.
  • Schritt 2: Verwenden Sie Ihren Finger, um Ihre Unterschrift auf dem Touchscreen zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie gleichmäßigen Druck ausüben und die Linie flüssig ziehen, um eine klare Unterschrift zu erstellen.
  • Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, heben Sie Ihren Finger an.

Bitte beachten Sie, dass es wichtig ist, eine gut lesbare und authentische Unterschrift zu erstellen. Falls Sie mit Ihrer Unterschrift nicht zufrieden sind, können Sie die Schritte einfach wiederholen, bis Sie eine geeignete Unterschrift erreichen.

    Unterschrift

    Vielen Dank für Ihre Teilnahme.

    Bestätigung durch den gewählten Hausarzt

    20.06.2024

    Unterschrift des Hausarztes

    538026201
    Überörtliche BAG
    Dr. med. Rita Bangert Semb & Kollegen
    FÄ f. Allgemeinmedizin
    Bahnhofstr. 1-3
    69190 Walldorf
    Tel.: 06227 – 9234
    Fax: 06222 – 9717916

    Stempel