Patienteninformation und Teilnahmeerklärung zum Hausarztprogramm
Lesen Sie bitte diese Information in Ruhe und bewahren Sie diese auf.
Hausarztprogramm – Was ist das?
Ihre Teilnahme an diesem Hausarztprogramm ist freiwillig und kostenlos.
Mit dem Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“ (HZV) wollen die KNAPPSCHAFT und Hausärzte gemeinsam auf gesetzlicher Grundlage (§ 73b SGB V) vertraglich die Qualität und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen
Versorgung verbessern. Ziel ist es, flächendeckend die hausärztliche Versorgung in besonders hoher Qualität zu gewährleisten und die zentrale Steuerungs- und Koordinierungsfunktion des Hausarztes zu stärken. Das Hausarztprogramm ist insbesondere für Sie als Patienten interessant, wenn Sie häufiger ärztliche Behandlung benötigen. Seine Lotsenfunktion unter den an der Behandlung beteiligten Ärzte und anderen
Um eine optimale Versorgung sicherstellen zu können, ist der Austausch von Befunden zwischen den Sie behandelnden Ärzten und anderen Therapeuten sinnvoll. Mit Ihrer Einwilligung zur Teilnahme am Hausarztprogramm erklären Sie ausdrücklich Ihr Einverständnis, dass Informationen über Ihre Teilnahme sowie Befunde und Therapieempfehlungen zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten ausgetauscht und diskutiert werden. Im Einzelfall können Sie der Dalenübermntlung gegenüber Ihrem Arzt natürlich widersprechen beziehungsweise den Umfang bestimmen.
Sie wählen verbindlich für mindestens ein Jahr Ihren Ha,usarzt. Dieser Hausarzt ist Ihr erster Ansprechpartner für alle medizinischen Fragen. Fachärzte dürfen nur nach Überweisung des Hausarztes in Anspruch
genommen werden . Ausnahmen: Gynäkologen, Augenärzte und Kinderärzte sowie natürlich alle ärztlichen Notfalldienste. Im Vertretungsfall (Urlaub oder Krankheit Ihres Hausarztes) suchen Sie den von Ihrem Hausarzt benannten HZV-Vertretungsarzt auf. Die gleichzeitige Teilnahme an einem anderen Hausarztprogramm ist nicht möglich.
Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm
Die Unterlagen zur Teilnahme am Hausarztprogramm können Sie bei Ihrem Hausarzt direkt in dessen Praxis unterschreiben. Mit Ihrer Unterschrift wählen Sie Ihren Hausarzt des Vertrauens und die Teilnahme an dem Hausarztprogramm für mindestens ein Jahr.
Der von Ihnen gewählte Hausarzt unterschreibt die Erklärung ebenfalls und händigt Ihnen eine Kopie aus. Ihre Einschreibe- und Einwilligungsdaten sendet der Hausarzt an das vom Hausärzteverband und M EDI e. V.
beauftragte Rechenzentrum , damit dort Ihre Einwilligung zur Datenverarbeitung geprüft und hinterlegt werden kann. lhrTeilnahmewunsch wird von dort an die KNAPPSCHAFT übermittelt. Wenn alle Voraussetzungen zur Teilnahme erfüllt sind, nimmt die KNAPPSCHAFT Ihre Einschreibung in das Hausarztprogramm vor.
Sie erhalten von der KNAPPSCHAFT ein Begrüßungsschreiben mit der Information, wann Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm beginnt. Regelmäßig beginnt sie im Quartal, das auf die Einschreibung folgt. Geht das Formular nicht rechtzeitig bei der KNAPPSCHAFT ein oder wird für die Prüfung noch Zeit benötigt, kann eine Teilnahme auch in einem späteren Quartal beginnen; darüber werden Sie durch die KNAPPSCHAFT oder den Hausarzt informiert. Wird Ihre Teilnahme abgelehnt (z.B. ungeklärter Versichertenstatus, keine Versicherung bei der angeschriebenen Krankenkasse), teilt dies Ihnen und Ihrem Arzt die Krankenkasse mit.
Ihre Vorteile auf einen Blick:
- Qualitätsgesicherte hausärztliche Versorgung durch Ihren Hausarzt, der besondere Fortbildungspflichten erfüllt und bestimmte technische
Standards vorhält - Behandlung nach medizinischen Leitlinien auf dem aktuellen wissenschaftlichen Stand
- Koordinierung und Information für den gesamten Behandlungsablauf unter allen beteiligten Ärzten und Therapeuten durch Ihren Hausarzt
- Guter Informationsaustausch optimiert Ihre Versorgung , z.B . durch Sammlung, Dokumentation und Übermittlung aller für die Diagnostik und Therapie relevanten vorliegenden Befunde im Rahmen von Überweisungen an den Facharzt und vor sowie nach stationären Einweisungen und bei Hilfsmitteln
- Sprechstunden täglich von Mo-Fr mit Ausnahme gesetzlicher Feiertage
- Zusätzlich : Angebot einer wöchentlichen Termin-Sprechstunde für Berufstätige ab 7.00 Uhr oder bis mindestens 20.00 Uhr oder einer Samstags-Terminsprechstunde pro Woche
- Begrenzung der Wartezeit auf möglichst maximal 30 Minuten bei vorheriger Anmeldung
Widerruf, Kündigung und Hausarztwechsel
Sie können Ihre Teilnahmeerklärung zwei Wochen nach der Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei Ihrer Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwallrung genügt die rechtzeitige
Absendung der Widerrufserklärung an Ihre Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, frühest ens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.
Regulär kann frühestens zum Ablauf desTeilnahmejahres die Teilnahme am Hausarztprogramm ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von 8 Wochen vor Ablauf schriftlich bei der Krankenkasse gekündigt werden.
In besonderen Fällen können Sie auch vor Ablauf des Teilnahmejahres den Hausarzt innerhalb des Hausarztprogramms wechseln , z.B. wenn
- der bisherige Hausarzt nicht mehr am Hausarztprogramm teilnimmt,
- er umzieht und die Entfernung für Sie nicht zumutbar ist,
- Sie umziehen und die Entfernung für Sie nicht zumutbar ist,
- das Arzt-Patienten-Verhältnis nachhaltig gestört ist.
Einen Wechsel des Hausarztes müssen Sie Ihrer Krankenkasse in schriftlicher oder elektronischer Form mitteilen. Der Hausarzt übergibt einem neu gewählten Hausarzt seine ärztlichen Daten über Sie nur dann, wenn Sie das wünschen.
Die KNAPPSCHAFT kann Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm kündigen, wenn Sie wiederholt gegen die HZV-Teilnahmebedingungen verstoßen (z. B. wiederholte Inanspruchnahme von Fachärzten außer Augenarzt/Gynäkologe/Notfall ohne Überweisung Ihres gewählten Hausarztes). Für Mehrkosten, die durch einen Verstoß gegen die HZVTeilnahmebedingungen entstehen, können Sie in einem solchen Fall haftbar gemacht werden. liegen die Teilnahmevoraussetzungen nicht
mehr vor, erfolgt der Ausschluss aus dem Hausarztprogramm.
Ärztliche Leistungsabrechnung und der Weg Ihrer Daten
Die besonderen Leistungen Ihres Hausarztes werden vertragsgemäß von der Krankenkasse vergütet; dazu muss er eine Abrechnung erstellen: Ihr Hausarzt übermittelt gern.§ 295a SGB V Ihre für die Abrechnung in Betracht kommenden Daten aus seinem Praxis-Datens,peicher sicher verschlüsselt an das vom Hausärzteverband und MEDI e.V. beauftragte Rechenzentrum. Dort wird Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm geprüft, dann werden die Abrechnungsdaten entschlüsselt und auf Richtigkeit geprüft.Anschließend erstellt das Rechenzentrum aus den Daten eine Abrechnungsdatei, die es der Krankenkasse in der gesetzlich vorgeschriebenen Form und verschlüsselt zur Verfügung stellt. Auf Grundlage dieser Abrechnungsdatei zahlt die Krankenkasse die Vergütung für Ihren Hausarzt aus.
Folgende persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür insbesondere übermittelt: Name, Geschlecht, PLZ, Geburtsdatum, Versichertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmedaten, Gültigkeit der Krankenversicherungskarte.Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Gebührennummern und ihrWert;Angaben zu den für Sie dokumentierten Leistungen, Verordnungsdaten, Diagnosen nach ICD 10 je Behandlungstag mit Datumsangabe; Überweisungen und Unfallkennzeichen unter Angabe des Abrechnungsquartals.
Wenn Sie einen anderen Hausarzt als Ihren Betreuarzt aufsuchen , der ebenfalls am Hausarztprogramm teilnimmt z.B. im Vertretungsfall, kann dieser im Einzelfall Ihren Teilnahmestatus am Hausarztprogramm elektronisch prüfen und die Abrechnungsdaten an das von Hausärzteverband und MEDI e.V. beauftragte Rechenzentrum als richtigen Abrechnungsempfänger senden. Zur Prüfung übermittelt der Hausarzt lediglich Ihre Versicherung und Ihre Versichertennummer.
Belehrung nach Art. 13 und 14 DSGVO:
Sie haben das gesetzliche Recht auf Auskunft zu Ihren Daten (Art. 15 Abs. 1 und 2 DSGVO), auf Löschung (Art. 17) und Berichtigung (Art. 16 Satz 1) z.B. falscher Daten und auf Sperrung (Art. 18) sowie ein Recht auf Datenübertragbarkeit
(Art. 20 DSGVO) und ein Beschwerderecht (Art. 77 DSGVO). Verantwortlich für die Verarbeitung der Daten ist Ihr Hausarzt. Für die Teilnahme am Hausarztprogramm erfolgt die weitere Verarbeitung durch das vom Hausärzteverband und dem MEDI e.V. beauftragte Rechenzentrum: HÄVG Rechenzentrum GmbH, Edmund-Rumpler-Straße 2, 51149 Köln, Tel. 02203 5756-1111 . Sie können sich wegen der Teilnahmedatenund Abrechnungsdatenverarbeitung an deren Datenschutzbeauftragtenwenden: Tel. 02203 5756-1111 , E-Mail: DSB@haevg-rz.de.
Beschwerden gemäß Art. 77 DSGVO über die HÄVG Rechenzentrum GmbH richten Sie an die Datenschutzaufsichtsbehörde, die Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen,
Kavalleriestraße 2-4, 40213 Düsseldorf, Tel. 0211 38424-0.
Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung sind der Behandlungsvertrag sowie Art. 5, 6 und 9 Abs. 2 Buchstaben f) und h) in Verbindung mit Abs. 3 DSGVO und § 295 und § 295a SGB V. Sie können sicher sein, dass Ihre Daten besonders gut gegen jede zweckwidrige Verwendung geschützt werden. Alle Beteiligten stehen unter dem ärztlichen Berufsgeheimnis und/ oder unter dem Sozialgeheimnis. Ihre Daten werden nach Ihrem Ausscheiden aus dem Hausarztprogramm, spätestens aber nach 4 Jahren, wie das Gesetz es vorsieht, gesperrt und allenfalls für steuergesetzliche Zwecke gern.§ 147 Abs. 3 i. V. m. Abs. 1 Nr. 1, 4 und 4a AO, § 14b Abs. 1 UStG aufbewahrt und nach 12 Jahren endgültig gelöscht.
Die Verarbeitung Ihrer Leistungs- und Abrechnungsdaten bei der KNAPPSCHAFT erfolgt nur im gesetzlich begrenzten Umfang. Bei Fragen wenden Sie sich an die Deutsche Rentenversicherung KNAPPSCHAFTBahn- See, Verwaltungsgebäude Trimontepark 2/3 Wasserstraße 215, 44781 Bochum, Telefon: 0234 304-0, Fax: 0234 304-83990 oder deren Datenschutzbeauftragten unter datenschutz@kbs.de.
Antrag auf Teilnahme an dem Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“
Hinweis: Sollten Sie nicht einverstanden sein , ist Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm „HZV“ nicht möglich. Dann ändert sich an der bisherigen hausärztlichen Versorgung nichts.
Ich habe die vorstehenden Erläuterungen und Belehrungen zum Hausarztprogramm und zu der beschriebenen Datenverarbeitung sorgfältig gelesen. Mit den beschriebenen Inhalten sowie der Datenverarbeitung im Rahmen der Teilnahme am Hausarztprogramm bin ich einverstanden. Zudem erhalte ich eine Kopie oder eine Zweitausfertigung dieser Erklärung, die ich aufbewahre.
Ich entbinde zugleich insoweit meinen Hausarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht.
Ich möchte am Hausarztprogramm „HZV“ teilnehmen.
Bestätigung durch den gewählten Hausarzt
27.07.2024
538026201
Überörtliche BAG
Dr. med. Rita Bangert Semb & Kollegen
FÄ f. Allgemeinmedizin
Bahnhofstr. 1-3
69190 Walldorf
Tel.: 06227 – 9234
Fax: 06222 – 9717916
Stempel
Unterschrift des Versicherten/gesetzlichen Vertreters/Vormunds
27.07.2024Um Ihre Unterschrift auf dem Formular zu hinterlassen, bieten wir Ihnen zwei verschiedene Möglichkeiten an, je nachdem, welches Gerät Sie verwenden.
1. Auf dem Computer mit der Maus unterschreiben:
- Schritt 1: Klicken Sie in das dafür vorgesehene Feld.
- Schritt 2: Halten Sie die linke Maustaste gedrückt und ziehen Sie die Maus, um Ihre Unterschrift zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie den Mauszeiger gleichmäßig bewegen, um eine glatte und lesbare Unterschrift zu erstellen.
- Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, lassen Sie die Maustaste los.
2. Auf dem Smartphone oder Tablet mit dem Finger unterschreiben:
- Schritt 1: Tippen Sie auf das Signaturfeld.
- Schritt 2: Verwenden Sie Ihren Finger, um Ihre Unterschrift auf dem Touchscreen zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie gleichmäßigen Druck ausüben und die Linie flüssig ziehen, um eine klare Unterschrift zu erstellen.
- Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, heben Sie Ihren Finger an.
Bitte beachten Sie, dass es wichtig ist, eine gut lesbare und authentische Unterschrift zu erstellen. Falls Sie mit Ihrer Unterschrift nicht zufrieden sind, können Sie die Schritte einfach wiederholen, bis Sie eine geeignete Unterschrift erreichen.
Vielen Dank für Ihre Teilnahme.