I.Teilnahme- und Einwilligungserklärung Hausarztprogramm
Hiermit erkläre ich, dass
- ich bei der oben genannten Betriebskrankenkasse versichert bin und meinen Wohnsitz in Baden-Württemberg habe.
- ich den unterzeichnenden Hausarzt als meinen Hausarzt für mindestens 12 Monate wähle und für mindestens 12 Monate am BKK Hausarztprogramm teilnehme.
- ich bereit bin, mich aktiv an der Behandlung zu beteiligen.
- ich darüber informiert wurde, frühestens mit einer Frist von 1 Monat zum Ende meines HzV-Teilnahmejahres (12 Monate) ohne Angabe von Gründen meine Teilnahme an der HzV schriftlich gegenüber meiner BKK kündigen zu können. Erfolgt keine Kündigung, verlängert sich die Bindung um weitere 12 Monate.
- ich mich verpflichte, zuerst den von mir gewählten Hausarzt aufzusuchen und andere Ärzte nur nach Überweisung durch meinen gewähltem Hausarzt in Anspruch zu nehmen. Dies gilt nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall, Gynäkologen, Augenärzten
Mir ist bekannt, dass
- die Teilnahme an der HzV freiwillig ist.
- ich bei Nichteinhaltung der HzV-Teilnahmebedingungen aus der HzV ausgeschlossen werden kann.
- mit Ende der BKK-Mitgliedschaft die Teilnahme an der HzV endet.
- ich per Anschreiben rechtzeitig über meinen Teilnahmebeginn an der HzV informiert werde (i.d.R. beginnt die Teilnahme im Folgequartal).
- meine zur HzV erhobenen und gespeicherten Daten auf der Grundlage der gesetzlichen Anforderungen (§ 304 SGB V i.V. mit § 84 SGB X) bei meinem Ausscheiden aus der HzV gelöscht werden, soweit sie für die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen nicht mehr benötigt werden, jedoch spätestens 10 Jahre nach Teilnahmeende am BKK Hausarztprogramm HzV.
- meine Daten bei endgültiger Ablehnung meiner Teilnahme am Hausarztprogramm durch die Krankenkasse, in dem vom Hausärzteverband beauftragten Rechenzentrum vollständig gelöscht werden.
- ein Hausarztwechsel vor Ablauf der 12 Monate für mich nur in begründeten Ausnahmefällen möglich ist (Arzt beendet HzV-Vertrag, Wegzug, zerrüttetes Arzt-Patienten-Verhältnis) und grundsätzlich eine erneute Teilnahme bei einem anderen HzV-Arzt voraussetzt.
- ich die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform oder zur Niederschrift bei meiner Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an meine Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt mit Erhalt dieser Belehrung, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung.
Ich stimme zu, dass
- zur Qualitätssicherung Versichertenbefragungen durch neutrale Stellen durchgeführt werden können.
- im Datenbestand der BKK und dem vom Hausärzteverband und MEDI e.V. beauftragten Rechenzentrum ein Merkmal gespeichert wird, das erkennen lässt, dass ich an der HzV teilnehme.
- die an der HzV teilnehmenden Ärzte kontinuierlich über meinen Versicherten- und HzV-Teilnahmestatus informiert werden.
II. Einwilligung zur Datenverarbeitung und Teilnahme am BKK Hausarztprogramm:
Ja, ich möchte am BKK Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“ teilnehmen.
Ja, ich möchte die Vorteile des Versorgungsmanagements meiner BKK nutzen (siehe Patienteninformation zum Datenschutz).
Ja, ich habe mich mit der Patienteninformation zum Datenschutz vertraut gemacht und die dortigen Angaben verstanden. Mit den beschriebenen Inhalten sowie der Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der Teilnahme am BKK Hausarztprogramm bin ich einverstanden. Die Patienteninformation zum Datenschutz habe ich erhalten.
Ja, ich entbinde zugleich insoweit meinen Hausarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht.
Hinweis: Sollten Sie nicht einverstanden sein, ist Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“ nicht möglich.
Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine BKK oder ihr Partner mich telefonisch zum Versorgungsmanagement kontaktiert. Die Bestimmungen
des Datenschutzes müssen dabei eingehalten werden.
Bestätigung durch den gewählten Hausarzt
27.07.2024
538026201
Überörtliche BAG
Dr. med. Rita Bangert Semb & Kollegen
FÄ f. Allgemeinmedizin
Bahnhofstr. 1-3
69190 Walldorf
Tel.: 06227 – 9234
Fax: 06222 – 9717916
Stempel
Unterschrift des Versicherten/gesetzlichen Vertreters/Vormunds
27.07.2024
Um Ihre Unterschrift auf dem Formular zu hinterlassen, bieten wir Ihnen zwei verschiedene Möglichkeiten an, je nachdem, welches Gerät Sie verwenden.
1. Auf dem Computer mit der Maus unterschreiben:
- Schritt 1: Klicken Sie in das dafür vorgesehene Feld.
- Schritt 2: Halten Sie die linke Maustaste gedrückt und ziehen Sie die Maus, um Ihre Unterschrift zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie den Mauszeiger gleichmäßig bewegen, um eine glatte und lesbare Unterschrift zu erstellen.
- Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, lassen Sie die Maustaste los.
2. Auf dem Smartphone oder Tablet mit dem Finger unterschreiben:
- Schritt 1: Tippen Sie auf das Signaturfeld.
- Schritt 2: Verwenden Sie Ihren Finger, um Ihre Unterschrift auf dem Touchscreen zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie gleichmäßigen Druck ausüben und die Linie flüssig ziehen, um eine klare Unterschrift zu erstellen.
- Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, heben Sie Ihren Finger an.
Bitte beachten Sie, dass es wichtig ist, eine gut lesbare und authentische Unterschrift zu erstellen. Falls Sie mit Ihrer Unterschrift nicht zufrieden sind, können Sie die Schritte einfach wiederholen, bis Sie eine geeignete Unterschrift erreichen.
Vielen Dank für Ihre Teilnahme.