HZV Teilnahmeerklärung SVLFG

Patienteninformation und Teilnahmeerklärung zum Hausarztprogramm

Lesen Sie bitte diese Information in Ruhe und bewahren Sie diese auf.

Hausarztprogramm – Was ist das?

hre Teilnahme an diesem Hausarztprogramm ist freiwillig und kostenlos.

Mit dem Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“ (HZV) wollen die Krankenkassen und Hausärzte gemeinsam auf gesetzlicher Grundla-ge (§ 73b SGB V) vertraglich die Qualität und Wirtschaftlichkeit der ge-sundheitlichen Versorgung verbessern. Ziel ist es, flächendeckend die hausärztliche Versorgung in besonders hoher Qualität zu gewährleisten und die zentrale Steuerungs- und Koordinierungsfunktion des Hausarztes zu stärken. Das Hausarztprogramm ist insbesondere für Sie als Patienten interessant, wenn Sie häufiger ärztliche Behandlung benötigen. Seine Lot-senfunktion unter den an der Behandlung beteiligten Ärzte und anderen Therapeuten kann Ihr Hausarzt nur mit Ihrer Hilfe wahrnehmen.

Um eine optimale Versorgung sicherstellen zu können, ist der Austausch von Befunden zwischen den Sie behandelnden Ärzten und anderen The-rapeuten sinnvoll. Mit Ihrer Einwilligung zur Teilnahme am Hausarztpro-gramm erklären Sie ausdrücklich Ihr Einverständnis, dass Informationen über Ihre Teilnahme sowie Befunde und Therapieempfehlungen zwischen den Sie behandelnden Ärzten und Therapeuten ausgetauscht und dis-kutiert werden. Im Einzelfall können Sie der Datenübermittlung gegen-über Ihrem Arzt natürlich widersprechen beziehungsweise den Umfang bestimmen.

Sie wählen verbindlich für mindestens ein Jahr Ihren Hausarzt. Dieser Hausarzt ist Ihr erster Ansprechpartner für alle medizinischen Fragen. Fachärzte dürfen nur nach Überweisung des Hausarztes in Anspruch ge-nommen werden. Ausnahmen: Gynäkologen, Augenärzte und Kinderärz-te sowie natürlich alle ärztlichen Notfalldienste. Im Vertretungsfall (Urlaub oder Krankheit Ihres Hausarztes) suchen Sie den von Ihrem Hausarzt be-nannten HZV-Vertretungsarzt auf. Die gleichzeitige Teilnahme an einem anderen Hausarztprogramm ist nicht möglich.

Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm

Die Unterlagen zur Teilnahme am Hausarztprogramm können Sie bei Ih-rem Hausarzt direkt in dessen Praxis unterschreiben. Mit Ihrer Unterschrift wählen Sie Ihren Hausarzt des Vertrauens und die Teilnahme an dem Hausarztprogramm für mindestens ein Jahr.

Teilnehmen können alle Versicherten der Sozialversicherung für Landwirt-schaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Kranken-kasse mit Wohnsitz in Baden-Württemberg. Bei Änderungen des Versi-cherungsverhältnisses und bei Verlegung des Wohnsitzes in ein anderes Bundesland muss die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) unverzüglich informiert werden, da ggf. die Teilnahme am Hausarztprogramm nicht mehr möglich ist.

Der von Ihnen gewählte Hausarzt unterschreibt die Erklärung ebenfalls und händigt Ihnen ein Exemplar aus. Ihre Einschreibe- und Einwilligungs-daten sendet der Hausarzt an das vom Hausärzteverband und MEDI e.V. beauftragte Rechenzentrum, damit dort Ihre Einwilligung zur Datenver-arbeitung geprüft und hinterlegt werden kann. Ihr Teilnahmewunsch wird von dort an Ihre Krankenkasse übermittelt. Wenn alle Voraussetzungen

Wenn alle Voraussetzungen zur Teilnahme erfüllt sind, nimmt die Krankenkasse Ihre Einschreibung in das Hausarztprogramm vor.

Sie erhalten von der Krankenkasse ein Begrüßungsschreiben mit der Infor-mation, wann Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm beginnt. Regelmäßig beginnt sie im Quartal, das auf die Einschreibung folgt. Geht das Formular nicht rechtzeitig bei der Krankenkasse ein oder wird für die Prüfung noch Zeit benötigt, kann eine Teilnahme auch in einem späteren Quartal be-ginnen; darüber werden Sie durch Ihre Krankenkasse oder den Hausarzt informiert. Wird Ihre Teilnahme abgelehnt (z. B. ungeklärter Versicherten-status, keine Versicherung bei der angeschriebenen Krankenkasse), teilt dies Ihnen und Ihrem Arzt die Krankenkasse mit.

Ihre Vorteile auf einen Blick

Qualitätsgesicherte hausärztliche Versorgung durch Ihren Hausarzt, der besondere Fortbildungspflichten erfüllt und bestimmte technische Standards vorhält
Behandlung nach medizinischen Leitlinien auf dem aktuellen wissenschaftlichen Stand
Koordinierung und Information für den gesamten Behandlungsablauf unter allen beteiligten Ärzten und Therapeuten durch Ihren Hausarzt
Guter Informationsaustausch optimiert Ihre Versorgung, z. B. durch Sammlung, Dokumentation und Übermittlung aller für die Diagnostik und Therapie relevanten vorliegenden Befunde im Rahmen von Überweisungen an den Facharzt und vor sowie nach stationären Einweisungen und bei Hilfsmitteln
Sprechstunden täglich von Mo.–Fr. mit Ausnahme gesetzlicher Feiertage
Zusätzlich: Angebot einer wöchentlichen Termin-Sprechstunde für Berufstätige ab 7.00 Uhr oder bis mindestens 20.00 Uhr oder einer Samstags-Terminsprechstunde pro Woche
Begrenzung der Wartezeit auf möglichst maximal 30 Minuten bei vorheriger Anmeldung

Widerruf, Kündigung und Hausarztwechsel

Sie haben die Möglichkeit, Ihre Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform (per Brief, Fax oder E-Mail) oder zur Niederschrift bei Ihrer Krankenkasse ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse.

Regulär kann frühestens mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende des Teilnahmejahres (12 Monate) ohne Angabe von Gründen die Teilnahme an der HzV schriftlich gegenüber der Krankenkasse gekündigt werden. Er-folgt keine Kündigung, verlängert sich die Bindung um weitere 12 Monate.

n besonderen Fällen können Sie auch vor Ablauf des Teilnahmejahres den Hausarzt innerhalb des Hausarztprogramms wechseln, z. B. wenn

der bisherige Hausarzt nicht mehr am Hausarztprogramm teilnimmt,
er umzieht und die Entfernung für Sie nicht zumutbar ist,
Sie umziehen und die Entfernung für Sie nicht zumutbar ist,
das Arzt-Patienten-Verhältnis nachhaltig gestört ist.

Einen Wechsel des Hausarztes müssen Sie Ihrer Krankenkasse schrift-lich mitteilen. Der Hausarzt übergibt einem neu gewählten Hausarzt seine ärztlichen Daten über Sie nur dann, wenn Sie das wünschen.

Die Krankenkasse kann Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm kündigen, wenn Sie wiederholt gegen die HZV-Teilnahmebedingungen verstoßen (z. B. wiederholte Inanspruchnahme von Fachärzten außer Augenarzt/Gynä-kologe/Notfall ohne Überweisung Ihres gewählten Hausarztes). Für Mehr-kosten, die durch einen Verstoß gegen die HZV-Teilnahmebedingungen entstehen, können Sie in einem solchen Fall haftbar gemacht werden. Lie-gen die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr vor, erfolgt der Ausschluss aus dem Hausarztprogramm.

Ärztliche Leistungsabrechnung und der Weg Ihrer Daten

Die besonderen Leistungen Ihres Hausarztes werden vertragsgemäß von der Krankenkasse vergütet; dazu muss er eine Abrechnung erstellen: Ihr Hausarzt übermittelt gem. § 295a SGB V Ihre für die Abrechnung in Betracht kommenden Daten aus seinem Praxis-Datenspeicher sicher verschlüsselt an das vom Hausärzteverband und MEDI e.V. beauftragte Rechenzentrum. Dort wird Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm geprüft, dann werden die Abrechnungsdaten entschlüsselt und auf Richtigkeit geprüft. Anschließend erstellt das Rechenzentrum aus den Daten eine Abrechnungsdatei, die es der Krankenkasse in der gesetzlich vorgeschriebenen Form und verschlüs-selt zur Verfügung stellt. Auf Grundlage dieser Abrechnungsdatei zahlt die Krankenkasse die Vergütung für Ihren Hausarzt aus.

Folgende persönliche Patienten- und Teilnahmeangaben werden hierfür insbesondere übermittelt: Name, Geschlecht, PLZ, Geburtsdatum, Versi-chertennummer, Kassenkennzeichen, Versichertenstatus, Teilnahmesta-tus, Teilnahmezeiträume, Gültigkeit der Krankenversicherungskarte, Art der Inanspruchnahme, Behandlungstag, Gebührennummern und ihr Wert; Angaben zu den für Sie dokumentierten Leistungen, Verordnungsdaten, Diagnosen nach ICD 10 je Behandlungstag mit Datumsangabe; Überwei-sungen und Unfallkennzeichen unter Angabe des Abrechnungsquartals.

Sofern die Krankenkasse zur Umsetzung ihrer vertraglichen oder gesetz-lichen Pflichten mit einem Dienstleister zusammenarbeitet, leitet sie Ihre Daten an den Dienstleister weiter. Außerdem wird in dem Datenbestand der Krankenkasse und dem vom Hausärzteverband beauftragten Rechenzen-trum ein Merkmal gespeichert, das Ihren HZV-Teilnahmestatus erkennen lässt. Diese Information erhält auch regelmäßig Ihr Betreuarzt.

Wenn Sie einen anderen Hausarzt als Ihren Betreuarzt aufsuchen, der ebenfalls am Hausarztprogramm teilnimmt z. B. im Vertretungsfall, kann dieser im Einzelfall Ihren Teilnahmestatus am Hausarztprogramm elek-tronisch prüfen und die Abrechnungsdaten an das von Hausärztever-band und MEDI e.V. beauftragte Rechenzentrum als richtigen Abrech-nungsempfänger senden. Zur Prüfung übermittelt der Hausarzt lediglich Ihre Versicherung und Ihre Versichertennummer.

Belehrung nach Art. 13 und 14 DSGVO

Sie haben das gesetzliche Recht auf Auskunft zu Ihren Daten (Art. 15 Abs. 1 und 2 DS-GVO), auf Löschung (Art. 17) und Berichtigung (Art. 16 Satz 1) z. B. falscher Daten und auf Sperrung (Art. 18) sowie ein Recht auf Daten-übertragbarkeit (Art. 20 DSGVO) und ein Beschwerderecht (Art. 77 DSG-VO). Verantwortlich für die Verarbeitung der Daten ist Ihr Hausarzt. Für die Teilnahme am Hausarztprogramm erfolgt die weitere Verarbeitung durch das vom Hausärzteverband und MEDI e.V. beauftragte Rechenzentrum: HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG, Edmund-Rumpler-Straße 2, 51149 Köln, Tel. 02203 5756 1111. Sie können sich wegen der Teilnah-medaten- und Abrechnungsdatenverarbeitung an deren Datenschutzbe-auftragten wenden: Tel. 02203 5756 1111, E-Mail: DSB@hzv.de.

Beschwerden gemäß Art. 77 DSGVO über die HÄVG richten Sie an die Datenschutzaufsichtsbehörde, die Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen, Kavalleriestraße 2–4, 40213 Düsseldorf, Tel. 0211 384 240.

Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung sind der Behandlungsvertrag sowie Art. 5, 6 und 9 Abs. 2 Buchstaben f) und h) in Verbindung mit Abs. 3 DSGVO und § 295 und § 295a SGB V. Sie können sicher sein, dass Ihre Daten besonders gut gegen jede zweckwidrige Verwendung geschützt werden. Alle Beteiligten stehen unter dem ärztlichen Berufsgeheimnis und/oder unter dem Sozialgeheimnis. Ihre Daten werden nach Ihrem Ausschei-den aus dem Hausarztprogramm, spätestens aber nach 4 Jahren, wie das Gesetz es vorsieht, gesperrt und allenfalls für steuergesetzliche Zwecke aufbewahrt und nach 12 Jahren endgültig gelöscht.

Die Verarbeitung Ihrer Leistungs- und Abrechnungsdaten bei der Kran-kenkasse erfolgt nur im gesetzlich begrenzten Umfang. Bei Fragen hier-zu wenden Sie sich an die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG), Weißensteinstraße 70 – 72, 34131 Kassel, Tel.: 0561 785-0, E-Mail: poststelle@svlfg.de oder die Datenschutzbe-auftragte (Kontaktdaten im Internet unter www.svlfg.de unter der Rubrik Datenschutz).

Antrag auf Teilnahme an dem Hausarztprogramm „Hausarztzentrierte Versorgung“

Hinweis: Sollten Sie nicht einverstanden sein, ist Ihre Teilnahme am Hausarztprogramm „HZV“ nicht möglich. Dann ändert sich an der bisherigen hausärztlichen Versorgung nichts.

Ich habe die vorstehenden Erläuterungen und Belehrungen zum Hausarztprogramm und zu der beschriebenen Datenverarbeitung sorg-fältig gelesen. Mit den beschriebenen Inhalten sowie der Datenverarbeitung im Rahmen der Teilnahme am Hausarztprogramm bin ich einverstanden.

Zudem erhalte ich eine Kopie oder eine Zweitausfertigung dieser Erklärung, die ich aufbewahre.

Ich entbinde zugleich insoweit meinen Hausarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht.

Ich möchte am Hausarztprogramm „HZV“ teilnehmen.

Unterschrift des Versicherten/gesetzlichen Vertreters/Vormunds

14.09.2025

Um Ihre Unterschrift auf dem Formular zu hinterlassen, bieten wir Ihnen zwei verschiedene Möglichkeiten an, je nachdem, welches Gerät Sie verwenden.

1. Auf dem Computer mit der Maus unterschreiben:

Schritt 1: Klicken Sie in das dafür vorgesehene Feld.
Schritt 2: Halten Sie die linke Maustaste gedrückt und ziehen Sie die Maus, um Ihre Unterschrift zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie den Mauszeiger gleichmäßig bewegen, um eine glatte und lesbare Unterschrift zu erstellen.
Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, lassen Sie die Maustaste los.

2. Auf dem Smartphone oder Tablet mit dem Finger unterschreiben:

Schritt 1: Tippen Sie auf das Signaturfeld.
Schritt 2: Verwenden Sie Ihren Finger, um Ihre Unterschrift auf dem Touchscreen zu zeichnen. Achten Sie darauf, dass Sie gleichmäßigen Druck ausüben und die Linie flüssig ziehen, um eine klare Unterschrift zu erstellen.
Schritt 3: Sobald Sie mit Ihrer Unterschrift zufrieden sind, heben Sie Ihren Finger an.

Bitte beachten Sie, dass es wichtig ist, eine gut lesbare und authentische Unterschrift zu erstellen. Falls Sie mit Ihrer Unterschrift nicht zufrieden sind, können Sie die Schritte einfach wiederholen, bis Sie eine geeignete Unterschrift erreichen.

Teilnahmeerklärung Drucken

Vielen Dank für Ihre Teilnahme.

Bestätigung durch den gewählten Hausarzt